В _____________________________

(наименование органа местного

                                             самоуправления

                                   _______________________________

                                    муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ___________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

  ____________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

  ____________________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов     документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ___________________________________________

                                                  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_____________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно   прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

   Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200_ г. по "__" _________ 200_ г.

   Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ___________________ дни.

   Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки   и   с   соблюдением согласованного режима проведения работ.

   Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N

п/п     

Фамилия, имя,

отчество        

Документ,  

удостоверяющий

личность    

(серия, номер, кем

и когда выдан)            

Подпись <*>

Отметка о  

нотариальном

заверении  

подписей лиц

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная   документация)   переустройства   и   (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)   перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о   допустимости   проведения   переустройства   и   (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,   если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________________________                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

   --------------------------------

   <*> При пользовании жилым помещением на   основании   договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением   на основании договора аренды - арендатором, при   пользовании   жилым помещением   на     праве   собственности     -     собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------

         (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов          

             "__" ________________ 200_ г. N _______________

Расписку получил                    

"__" ________________ 200_ г.                                  _____________________________

                                                                                              (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

______________________________________         ___________________

     Ф.И.О. должностного лица,                                             (подпись)

       принявшего заявление)