В ______________ налоговую инспекцию
____________________________________
(области, края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)


ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате госпошлины


В связи с _______________________________________________________
(указать основания возврата госпошлины)
по иску _______________________ к _______________________________
(указать истца) (указать ответчика)
о ___________________________________________________________________
(указать предмет иска, N дела)
суд вынес определение о возврате ____________________ государственной
(полностью, частично)
пошлины.

На основании ст.333.40 Налогового кодекса РФ

ПРОШУ:

Вернуть мне ________ руб. (__________________) государственной
(сумма прописью)
пошлины, уплаченной при подаче искового заявления.


Подпись
Дата