В _________________________ суд

ЗАЯВИТЕЛИ: от граждан (указать какой страны) Ф.И.О., дата рождения, место рождении,

паспорт №, выдавшая инстанция. Адрес проживания заявителей

Заинтересованные лица: Детское учреждение, в котором находится ребенок

(полное наименование и местонахождения)

Орган опеки и попечительства (полное наименование и местонахождения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Мы, граждане____________ супруги Ф.И.О. просим удочерить/усыновить Ф.И.О. ребенка, год рождения, находящегося в (название учреждения, в котором находится ребенок).

Сведения о родителях удочеряемого/усыновляемого ребенка: Мать - Ф.И.О., гражданка России, лишена родительских прав (написала заявление о согласии на усыновление, иное). Отец - Ф.И.О., гражданин России, лишен родительских прав (либо иное).

Мы состоим в стабильном браке с__________ года и не можем иметь биологических детей, (либо имеем детей: указать ФИО, дату рождения).

Мы решили пополнить нашу семью при помощи международного усыновления. У нас достаточно любви и нежности, умений и преданности для создания безопасной и надежной семейной обстановки для ребенка. Наше финансовое и социальное положение стабильно и надежно, мы уверены, что сможем изменить ее жизнь к лучшему. В нашем доме ребенок получит поддержку и помощь в социальной адаптации, лучшее медицинское обслуживание и образование, найдет теплую домашнюю обстановку и любящих родственников.

Все родственники поддерживают наше решение.

При вынесении решения об удочерении/усыновлении просим присвоить девочке/мальчику:

Фамилию - Имя - Отчество - без отчества

Дату рождения - Место рождения -

 Просим в актовой записи о рождении усыновляемого ребенка в качестве родителей указать:

Отец- Ф.И.О.

Мать - Ф.И.О. 

С медицинским диагнозом ребенка на основании форм № 160/у ознакомлены, правовые последствия удочерения/усыновления разъяснены. Обязуемся поставить ребенка на консульский учет после приезда в страну проживания и предоставлять контролирующим организациям возможность составления отчетов о проживании ребенка в нашей семье в соответствии с российским законодательством.

Приложение: 1.Копии заявления для заинтересованных лиц

2.Копии паспортов заявителей

3.Копия свидетельства о рождении детей заявителей

4.Копия свидетельства о заключении брака

5.Медицинское заключение о состоянии здоровья заявителей в соответствии с требованиями российского законодательства

6.Справка о состоянии здоровья детей заявителей

7.справки об отсутствии судимостей у заявителей

8.справка о работе заявителей и получаемых доходах

9.сведения о занимаемом жилом помещения

10.социально-психологический отчет агентства по усыновлению о пригодности заявителей к международному усыновлению (либо решение суда (в странах, где это предусмотрено законодательством) о пригодности к международному усыновлению)
11.документы, подтверждающие полномочия агентства по усыновлению на осуществления деятельности по международному усыновлению (лицензия, разрешение на деятельность)

12.обязательство заявителей о постановке ребенка на консульский учет после приезда в страну проживания

13.обязательство агентства по усыновлению по осуществлению контроля за постановкой заявителями ребенка на консульский учет после приезда в страну проживания

14.обязательство заявителей предоставлять отчеты после усыновления об адаптации ребенка в семье в соответствии с российским законодательством.

15.обязательство агентства по усыновлению о контроле по предоставлению отчетов

16. разрешение на въезд и постоянное проживание усыновленного ребенка на территории страны

17.фотодосье (фотографии семьи заявителей, встреч с ребенком)

18.доверенность представителя (если есть представитель)


Дата подписи