В ________________ районный суд

Истец: _____________________________ (Ф.И.О.) 
Адрес: _____________________________
Ответчик: __________________________
Цена иска:_________________________


ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении убытков и морального вреда


________________________________Указать существо требований____________________ 

(существо требований).

Истцу неправомерными действиями ответчика причинены убытки в сумме _______________________ руб.

Кроме того, __________________ (указать какой нанесен моральный вред, чем подтверждается). 
На основании вышеизложенного и руководствуясь _________________,


ПРОШУ:


1. Взыскать с ответчика ________________________ убытки в сумме _____________________ рублей.
2. Взыскать с ответчика моральный вред в сумме _____________________ рублей.

Приложение: 1. документы, подтверждающие исковые требования.


"__"________ ____ г. ________________ (подпись)